RC profissional para médicos e clínicas em Porto Alegre

O que muda quando o terceiro é um paciente

O mecanismo da apólice — base de reclamação, retroatividade, prazo complementar, limite e franquia — é o mesmo da página-mãe de RC Profissional, em "Leia também", e vale a pena lê-la antes. O que esta página trata é o recorte da saúde, e ele muda o risco em três pontos. Primeiro, a natureza do dano: no Código Civil, quem causa dano por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência comete ato ilícito e fica obrigado a repará-lo (arts. 186 e 927), e há um artigo escrito especificamente para quem exerce atividade profissional na saúde — o art. 951 estende as regras de indenização ao caso de quem, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causa a morte do paciente, agrava-lhe o mal, causa-lhe lesão ou o inabilita para o trabalho. Segundo, o regime de culpa: o Código de Defesa do Consumidor responsabiliza o fornecedor de serviço independentemente de culpa, mas o art. 14, § 4º, ressalva que a responsabilidade pessoal do profissional liberal é apurada mediante a verificação de culpa. Terceiro, o tempo: a reclamação na saúde raramente vem logo depois do atendimento, e é por isso que a retroatividade da apólice merece atenção especial em quem já tem anos de consultório.

• Código Civil, arts. 186 e 927: o dano causado por negligência ou imprudência gera obrigação de reparar
• Código Civil, art. 951: regra própria para quem, no exercício de atividade profissional, causa morte, agrava o mal, causa lesão ou inabilita o paciente para o trabalho
• CDC, art. 14, § 4º: a responsabilidade pessoal do profissional liberal é apurada mediante verificação de culpa — o que coloca a discussão de conduta no centro do processo
• Consequência prática: o processo discute prontuário, conduta e informação ao paciente, e isso se defende com documento
• Consequência prática: o intervalo entre o atendimento e a reclamação é longo, o que torna a retroatividade decisiva
• O que vale no seu caso é o clausulado da apólice emitida, e não o nome comercial da cobertura na proposta

Onde a reclamação costuma nascer na área da saúde

O produto é um só; o erro típico muda com o que se faz no consultório. Vale reconhecer o seu caso aqui, porque é exatamente isso que o questionário da seguradora pergunta.

• Erro de diagnóstico: exame não solicitado, achado não valorizado, hipótese descartada sem investigação
• Erro de conduta ou de procedimento: técnica, escolha terapêutica, prescrição, dose, intercorrência durante o ato
• Falha no dever de informar e no consentimento: risco, alternativa e expectativa de resultado não explicados, ou termo assinado sem registro do que foi dito
• Dano estético: é a alegação que mais aparece nos procedimentos com resultado visível, em medicina e em odontologia
• Infecção relacionada ao atendimento e falha de material ou de esterilização
• Prontuário incompleto ou ilegível: não é o erro em si, mas é o que faz a defesa perder o caso que poderia ganhar
• Atraso de encaminhamento e de referência: o tempo perdido entre a suspeita e o especialista
• Telemedicina e atendimento a distância: limite do que se pode avaliar por tela, registro da consulta e guarda dos dados do paciente
• Equipe e delegação: ato praticado por quem não tinha a atribuição, sem supervisão registrada

O que a apólice costuma cobrir

A cobertura que o comprador imagina é a indenização. A que mais pesa no bolso, na prática, é outra: o custo de defesa, que começa a correr quando chega a citação e não espera nenhuma condenação — honorário de advogado, assistente técnico, perícia e custas aparecem no primeiro ano de um processo que pode durar muitos. Médico que já foi processado sabe que foi aí que a conta chegou, mesmo nos casos que terminaram sem condenação alguma.

• Costuma cobrir: as despesas de defesa, judicial e extrajudicial, nas condições do clausulado — é a cobertura que entra antes de qualquer decisão
• Costuma cobrir: a indenização por dano material devida ao paciente, nos limites contratados
• Costuma cobrir: dano moral, com frequência por sublimite próprio dentro do limite da apólice
• Costuma cobrir: dano estético, em regra também com sublimite e condição específica
• Costuma ser oferecida como cobertura contratada à parte: a defesa em processo ético-profissional no conselho de classe
• Costuma ser oferecida como adicional: extensão da cobertura a sócio, a profissional contratado e ao corpo clínico da clínica
• Ponto a conferir: se a despesa de defesa consome o limite de indenização ou corre por fora dele — muda o valor que resta para indenizar
• Ponto a conferir: se a apólice alcança todos os locais em que você atende, e não apenas o endereço principal

O que costuma ficar fora

Exclusão não é letra miúda inventada pela seguradora: ela desenha o que o produto é. Na saúde, estas são as que mais geram sinistro negado, e quase todas têm a ver com o escopo declarado na proposta.

• Ato doloso, fraude e conduta intencional — inclusive documento ou prontuário alterado depois do fato
• Exercício sem habilitação, com registro profissional irregular, ou fora da especialidade registrada e declarada na apólice
• Procedimento experimental, sem validação, e uso de técnica ou de produto fora da finalidade autorizada
• Garantia de resultado: promessa de resultado específico, inclusive em material de divulgação, costuma transformar a obrigação e ficar fora
• Cirurgia e procedimento estético: costuma exigir contratação expressa, e a apólice que não a declara não a cobre
• Multa e sanção de natureza pessoal aplicada por conselho de classe — a defesa pode ser cobertura; a penalidade, em regra, não
• Devolução de honorário e custo de refazer o procedimento, quando não há prejuízo indenizável ao paciente
• Atividade que não consta da apólice: procedimento novo, especialidade nova ou endereço novo pedem endosso na hora, não na renovação

Como o sinistro costuma aparecer (exemplo ilustrativo)

O exemplo a seguir é genérico e inventado para explicar o mecanismo da apólice. Não é caso da HP, nem de cliente, nem de processo real — não há nome, valor nem data, e nenhuma semelhança com um caso concreto deve ser presumida. Uma situação que o mercado vê com frequência é esta: um paciente é atendido, o procedimento transcorre sem intercorrência aparente e ele é liberado. Tempo depois, insatisfeito com o resultado, ele procura advogado e ajuíza ação alegando erro de conduta e falta de informação adequada sobre os riscos. Em paralelo, apresenta representação no conselho de classe. O profissional é citado e, a partir dali, dois ritos correm ao mesmo tempo: o judicial, que vai discutir conduta e nexo com base em perícia, e o ético, que vai analisar a conduta à luz das normas da profissão. O que a apólice faz nesse cenário depende do que foi contratado: a defesa no processo judicial costuma estar na cobertura; a defesa no conselho só existe se tiver sido contratada; e a eventual indenização, se houver condenação, respeita o limite, os sublimites e a franquia. O que decide o caso, em qualquer dos dois ritos, é o registro feito no dia do atendimento.

Clínica com CNPJ e profissional pessoa física: quem responde

É a confusão mais comum, e ela custa cobertura. A clínica e o profissional são pessoas distintas, e a ação do paciente costuma alcançar as duas: a pessoa jurídica que prestou o serviço e o profissional que executou o ato. Apólice no nome da clínica não cobre automaticamente o patrimônio pessoal de quem atendeu, e apólice no nome do médico não responde pela clínica como prestadora. Quem atende em mais de um lugar precisa olhar isso com cuidado: hospital, clínica de terceiro e consultório próprio são três contextos, e a apólice do hospital raramente estende cobertura ao profissional que não é empregado dele.

• Profissional pessoa física: apólice em nome próprio, com a especialidade e os procedimentos que ele realmente realiza descritos
• Clínica com CNPJ: apólice da pessoa jurídica, pelo serviço prestado e pela estrutura — e, quando contratada, com extensão ao corpo clínico
• Corpo clínico: conferir se os profissionais são nominados na apólice ou cobertos por critério genérico, e o que acontece quando alguém entra ou sai
• Profissional que atende em vários locais: verificar se a apólice é por atividade ou por endereço, porque isso muda o alcance
• Autônomo que presta serviço para clínica de terceiro: ler a cláusula de seguros do contrato antes de supor que já está coberto
• Sócio de clínica: a decisão de gestão da sociedade é outro risco, do campo do D&O, e não da RC Profissional
• A clínica também tem risco patrimonial — equipamento, estoque, parada da operação e dado de paciente — que é de outras apólices

Processo no conselho de classe: CRM, CRO, COREN e CRP

O processo ético-profissional no conselho não é o processo judicial, e confundir os dois é o que gera a frustração mais comum na hora do sinistro. O rito é administrativo, corre no próprio conselho, discute a conduta profissional diante das normas da categoria e pode terminar em penalidade de natureza pessoal — não em indenização ao paciente. Pode haver os dois ao mesmo tempo, a partir do mesmo atendimento, sem que um dependa do outro. Para a apólice, a consequência é direta: a defesa nesse rito é uma cobertura própria, que existe quando contratada, e a penalidade aplicada em regra não é indenizável. Quando a defesa no conselho importa para você, isso tem de entrar na cotação como item, e não ficar como suposição.

• Rito próprio, no conselho da categoria — CRM para medicina, CRO para odontologia, COREN para enfermagem, CRP para psicologia
• Discute conduta profissional e penalidade pessoal; não decide indenização ao paciente
• Pode correr em paralelo ao processo judicial, com base no mesmo atendimento
• A defesa nesse rito costuma ser cobertura contratada à parte — se não está escrita na apólice, não está contratada
• A penalidade em si, em regra, fica fora da cobertura, por ser sanção de natureza pessoal
• Vale confirmar no clausulado o que a cobertura abrange: fase de sindicância, instrução, recurso e quem escolhe o advogado

Prontuário, consentimento e dado do paciente

Três documentos decidem a maior parte dos casos antes da perícia, e nenhum deles é feito depois. O prontuário completo, legível e contemporâneo ao atendimento é o que sustenta a defesa; o registro do que foi informado ao paciente — risco, alternativa, expectativa realista — é o que responde à alegação de falha no dever de informar; e o termo de consentimento assinado só ajuda quando acompanhado do registro da conversa que o precedeu. A seguradora pergunta sobre isso no questionário de risco porque é o que separa um caso defensável de um caso perdido. Há ainda a ponta dos dados: a clínica guarda informação de saúde, que é dado sensível, e o vazamento é outro risco, tratado na página de seguro cyber e LGPD, em "Leia também".

• Prontuário contemporâneo ao atendimento, legível, com queixa, exame, hipótese, conduta e evolução
• Registro do que foi explicado ao paciente, e não apenas a assinatura no termo
• Termo de consentimento específico para o procedimento efetivamente realizado
• Guarda e rastreabilidade do registro, inclusive no atendimento a distância
• Divulgação e material de marketing: promessa de resultado é o que mais aproxima o caso de uma exclusão
• Dado de saúde é dado sensível: vazamento e sequestro de prontuário eletrônico são risco de outra apólice

Quanto custa

Não existe tabela pública de RC Profissional na saúde, e número dito antes da análise é chute. O prêmio não sai de uma taxa aplicada sobre um valor garantido, como no seguro garantia: ele sai do limite que você contrata e do risco da sua atividade — e, nessa modalidade, a especialidade e o tipo de procedimento pesam mais do que qualquer outra variável. O que se pode dizer com honestidade é de que ele depende:

• Especialidade e procedimentos efetivamente realizados — é o que mais pesa na análise
• Se há ato invasivo ou cirúrgico, e se há procedimento estético entre eles
• Volume de atendimento e faturamento, e o tamanho do quadro de profissionais
• Limite de indenização e sublimites pedidos, inclusive para dano moral e dano estético
• Franquia escolhida: franquia maior reduz o prêmio e aumenta a sua parte em cada reclamação
• Retroatividade pedida: quanto mais tempo para trás, mais atendimento já realizado a seguradora assume
• Histórico de reclamações, processos em curso e recusa anterior de proposta semelhante
• Se a defesa em conselho de classe entra ou não, e se a cobertura se estende ao corpo clínico
• O número do seu caso sai na cotação, com as condições de cada seguradora lado a lado, e não antes dela

Como contratar em Porto Alegre

A HP Corretora atende profissionais e clínicas em Porto Alegre e na região metropolitana, cota com as seguradoras que operam a modalidade e volta com o comparativo. O caminho é este, e saber onde ele costuma travar poupa dias:

• 1. Primeiro contato pelo WhatsApp (51) 98620-6148, dizendo a profissão, a especialidade e se há procedimento invasivo ou estético
• 2. Levantamento do risco: locais de atendimento, volume, quadro de profissionais, pessoa física ou clínica com CNPJ
• 3. Definição do que vai ser cotado: limite, sublimites de dano moral e estético, franquia, retroatividade e defesa em conselho
• 4. Declaração de histórico: reclamação, processo em curso e fato já conhecido — o que não é declarado é o que mais derruba sinistro depois
• 5. A HP confere o conjunto antes de enviar, e leva às seguradoras em paralelo, não uma de cada vez
• 6. Retorno com as propostas comparadas: base da apólice, retroatividade, sublimites, exclusões e prazo complementar — não só preço
• 7. Emissão e, quando a clínica, o hospital ou o contrato exige, envio da apólice no formato que o contratante aceita
• 8. Depois: renovação sem intervalo, porque em base de reclamação deixar vencer descobre todo o atendimento já realizado
• Atendimento presencial, com hora marcada, na Rua Dário Totta, 215 – Teresópolis, Porto Alegre